Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — довольно распространенное заболевание, часто встречается в XXI веке и наблюдается у 3—15% взрослого населения [1, 2]. Достижения в области медикаментозного лечения язвенной болезни и эрадикации Helicobacter pylori привели к значительному снижению распространенности язвенной болезни и резкому сокращению количества плановых операций. Тем не менее доля пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве по поводу таких осложнений, как перфорация язвы, достигает 5—15% и остается относительно неизменной [1, 3—8].

Малоинвазивная хирургия играет все большую роль в желудочно-кишечной хирургии с момента появления лапароскопической холецистэктомии. Лапароскопическое наложение швов, о котором впервые сообщалось в 1990 г. [9], считалось безопасным, как и открытый доступ. Данная методика обладает некоторыми достоинствами, при ее использовании отмечают в том числе меньший срок пребывания в больнице, снижение выраженности послеоперационной боли и частоты развития легочной инфекции, более раннее возвращение больных к нормальной деятельности [10].

В последние несколько лет эндовидеохирургия в лечении перфоративных гастродуоденальных язв приобрела большую популярность среди лапароскопических желудочно-кишечных процедур [11—16]. Многие хирурги подчеркивают целесообразность лапароскопической технологии при прободных пептических язвах [10, 17—20]. Однако лишь в нескольких публикациях сообщалось о сериях, включающих более 100 пациентов, когда можно говорить о статистической достоверности эффективности предлагаемого оперативного вмешательства [14, 15, 17]. Следует также отметить, что до сих пор обсуждаются вопросы показаний и противопоказаний к операции. Нуждаются в дальнейшей разработке и оценке различные аспекты техники малоинвазивного ушивания перфорации, что, несомненно, указывает на актуальность рассматриваемой проблемы.

Цель исследования — изучение результатов эндовидеохирургического ушивания прободных язв пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки и сравнение их с таковыми при открытых методах лечения.

Материал и методы

В Центральной городской клинической больнице Великого Новгорода в период с 2013 по 2021 г. оперированы 445 больных перфоративной язвой выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 18 до 85 лет. Мужчин было 368 (82,7%), женщин — 77 (17,3%). Отмечена определенная сезонная частота заболевания. Наиболее часто эпизод перфорации наблюдался в осенний (36%) и весенний (28%) периоды. В срок до 6 ч с момента заболевания поступили 334 (75,1%) больных, от 6 до 12 ч — 43 (9,7%), от 12 до 24 ч — 24 (5,4%), позже 1 сут — 44 (9, 9%) (рис. 1).

Рис. 1. Сроки госпитализации больных в стационар с момента перфорации язвы.

Как видно из рис. 1, практически ³/₄ больных поступили в первые 6 ч с момента перфорации, однако почти 10% больных госпитализированы через 1 сут от начала заболевания с явлениями распространенного перитонита по причине позднего обращения.

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости.

Виден свободный газ под правым куполом диафрагмы у больного перфоративной гастродуоденальной язвой.

У 213 (47,9%) больных перфорация язвы явилась первой манифестацией заболевания, 22 (4,9%) — ранее перенесли ушивание перфоративной язвы, у 62 (13,9%) — отмечены коморбидные состояния (обычно это лица старших возрастных групп с сердечно-легочными заболеваниями).

Диагностический алгоритм у больных с подозрением на язвенную перфорацию включал изучение клинических данных, рентгенологическое обследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). В большинстве случаев клиническая картина перфоративной язвы была довольно характерна и проявлялась признаками болевого шока в первые 6—12 ч (снижение артериального давления, тахикардия, тахипноэ), наличием интенсивной («кинжальной») боли в животе, вынужденным положением в постели. При пальпации живота определяются защитное напряжение мышц («доскообразный живот»), положительный симптом Щеткина — Блюмберга, при перкуссии — исчезновение печеночной тупости, при аускультации — ослабление или отсутствие перистальтики.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости у 86% больных обнаружен газ в брюшной полости (рис. 2).

В случаях, когда при рентгенографии органов брюшной полости признаков пневмоперитонеума не выявляли, выполняли ФГДС. Эндоскопическая картина перфоративной язвы имеет одну характерную особенность — плохое раздувание желудка или двенадцатиперстной кишки, так как воздух уходит в брюшную полость. После ФГДС проводили повторное рентгенологическое исследование, при котором наличие свободного газа определялось в большинстве случаев.

Следует отметить, что ФГДС позволяет не только определить локализацию прободной язвы, но и выявить другие сопутствующие осложнения язвенной болезни, в частности кровотечение, пенетрацию язвы, значительные рубцово-спаечные изменения или стеноз пилородуоденального перехода, что во многом помогает хирургу в решении проблемы выбора оперативного доступа.

Современная тактика оперативного лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки предполагает 3 главных вида хирургических вмешательств: ушивание перфоративного отверстия (с помощью чревосечения или лапароскопии), иссечение краев перфоративной язвы (с использованием ваготомии или без нее) и резекцию желудка. При этом операцией выбора в экстренной хирургии прободных гастродуоденальных язв до настоящего времени остается ушивание перфоративного дефекта [21, 22].

При определении показаний к использованию эндовидеохирургического метода мы принимали во внимание следующие факторы: возраст больного (как правило, до 75 лет), размер язвы и ее расположение, давность перфорации и присутствие клинических и лабораторных проявлений распространенного перитонита, наличие наряду с перфорацией язвы других осложнений язвенной болезни (по данным ФГДС) и тяжелых сопутствующих заболеваний, состав операционной бригады. Ранее перенесенные вмешательства и послеоперационные рубцы в верхней половине живота не считали противопоказанием к лапароскопической операции. В каждом случае вопрос о проведении операции решали индивидуально после открытого введения лапароскопического троакара и попытки выполнения обзорной лапароскопии.

Окончательное решение о выборе хирургического метода принимали после проведения эндовидеохирургической ревизии брюшной полости. Показанием к использованию лапароскопического ушивания считали наличие перфоративного дефекта передней стенки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, если его размер не превышал 1 см, давность перфорации составляла не более 12 ч, не было явлений распространенного перитонита с признаками выраженного пареза и/или паралитической кишечной непроходимости, отсутствовали другие язвенные осложнения, такие как кровотечение, пенетрация или стеноз.

Качественное, герметичное ушивание перфоративного язвенного дефекта во многом зависит от квалификации дежурного хирурга и владения им техникой эндовидеохирургического шва. Отказа в выполнении лапароскопического вмешательства в связи с этим обстоятельством у нас практически не было, так как большинство дежурных хирургов имеют достаточный уровень мануальных лапароскопических навыков, но если все-таки возникали какие-то трудности, то в операционную вызывали заведующего хирургическим отделением либо старшего, более опытного ординатора.

При выполнении лапароскопического вмешательства положение больного на спине с приподнятым на 20—30° головным концом. При необходимости для улучшения экспозиции и эффективной санации отлогих мест живота меняли положение операционного стола влево или вправо на 15—20°, а также использовали положение Тренделенбурга для лучшей визуализации органов малого таза. Расположение троакаров для выполнения эндовидеохирургического вмешательства представлено на рис. 3.

Рис. 3. Места введения троакаров для ушивания перфоративной язвы (эффект триангуляции).

Послеоперационная фотография.

Первый троакар 10 мм вводили на 1 см ниже пупка для лапароскопа, второй троакар 10 мм — по правой среднеключичной линии на 2—3 см ниже пупка, третий троакар 5 мм (для инструментов и наконечника аспиратора) — по переднеподмышечной линии на 3—4 см ниже правой реберной дуги. После лапароскопической эксплорации брюшной полости, оценки патологических изменений и решения хирурга продолжить операцию эндовидеохирургическим методом лапароскоп проводили через второй троакар, а первый и третий троакары использовали для введения эндохирургических инструментов.

Для ушивания язвенного дефекта использовали нить из нерассасывающегося материала (Фторекс 2/0) на атравматической игле. Длина иглы 20—25 мм, длина нити 15—20 см. Язву ушивали Z-образным швом, при этом вкол иглы производили на 6—8 мм от края перфоративного отверстия с выколом через его просвет (рис. 4).

Рис. 4. Ушивание перфоративного отверстия. Интраоперационная фотография.

Далее иглу выводили через язвенный дефект, выкол осуществляли на расстоянии 6—8 мм от края язвы на противоположной стороне. Узел завязывали интракорпорально (рис. 5).

Рис. 5. Интракорпоральное завязывание узла. Интраоперационная фотография.

При прободных язвах желудка перед их ушиванием проводили биопсию края язвы. Линию наложения Z-образного шва старались формировать перпендикулярно оси пилородуоденального перехода. У 24 больных дополнительно линию шва укрепляли прядью малого сальника, при этом решение о том, следует ли подшивать сальник после закрытия перфорированной язвы, оставалось на усмотрении хирурга.

После ушивания перфоративного отверстия проверяли герметичность эндошва (bubble-test) введением физиологического раствора в подпеченочное пространство и введением воздуха в желудок через назогастральный зонд. В случае выявления негерметичности шва проводили его укрепление дополнительным прошиванием. С целью окончательной санации брюшной полости промывали ее физиологическим раствором и удаляли фибринные пленки зажимом или салфеткой, вводимой через троакар 10 мм. После завершения санации брюшной полости к зоне ушитой перфоративной язвы через троакар 5 мм в правом подреберье проводили дренаж. Для декомпрессии желудка и контроля за характером его содержимого трансназально устанавливали зонд.

Результаты и обсуждение

У 143 (83,1%) из 172 больных с прободной гастродуоденальной язвой была язва двенадцатиперстной кишки, у 29 (16,9%) — язва желудка. Диаметр прободного дефекта варьировал от 3 до 12 мм и в среднем составил 4,8±1,1 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство в 160 (93,6%) случаях закончено лапароскопическим методом. У 12 (6,4%) больных осуществлена конверсия на открытый доступ. Причинами перехода на лапаротомию явились наличие крупной каллезной язвы двенадцатиперстной кишки с признаками пенетрации и стенозирования у 3 больных, присутствие сопутствующего кровотечения из язвы у 2, невозможность ушивания перфорационного дефекта эндохирургическим методом из-за прорезывания швов, обусловленного выраженными периульцерозными инфильтративно-воспалительными изменениями, у 7.

Послеоперационные осложнения наблюдали у 8 (5,0%) больных. Недостаточность швов ушитой язвы отмечена у 3 больных, что проявлялось истечением по дренажу из подпеченочного пространства кишечного содержимого с примесью желчи (у 2), наличием скопления жидкости в правом поддиафрагмальном и подпеченочном пространстве по данным ультразвукового исследования (у 1). Все больные повторно оперированы, у 2 больных выполнены релапароскопия и дополнительное наложение швов, у 1 — устранение осложнения проведено путем чревосечения. Последующее послеоперационное течение протекало без осложнений. Следует отметить, что у всех 3 больных были большие прободные язвы (диаметром до 1 см). Все эти случаи встретились в начальный период кривой обучения (первые 20 больных).

Стеноз пилородуоденального перехода отмечен в 2 случаях. Больным выполнена резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера—Финстерера с хорошим результатом. Ретроспективно оценивая эти 2 случая, следует отметить, что причиной возникновения данного осложнения послужило наличие у обоих больных перфоративных язв диаметром >1 см с явлениями выраженного периульцерозного воспаления, потребовавшего наложения двухрядного узлового шва, что в последующем реализовалось развитием стеноза. В последующем мы отказались от использования лапароскопии при язвенном дефекте >1 см и стали ушивать перфорацию однорядным Z-образным, а не двухрядным швом.

У 2 больных произошло формирование гнойников подпеченочного пространства, которые вскрыты и дренированы чрескожно под контролем УЗИ. У 1 больного течение послеоперационного периода осложнилось острым отечным панкреатитом, потребовавшим курса консервативного лечения, после чего явления панкреатита были купированы.

После эндовидеохирургических операций умерли 2 больных, послеоперационная летальность составила 1,3%. Одна больная пожилого возраста умерла в раннем послеоперационном периоде от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза. Вторая больная, страдающая лабораторно подтвержденной COVID-19-инфекцией, умерла на 3-и сутки после ушивания перфорации от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне послеоперационной двусторонней вирусной пневмонии. При патолого-анатомическом вскрытии послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости у этих больных не выявлено.

С целью сравнения результатов лапароскопического и традиционного ушивания перфоративных язв выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки проведен сравнительный анализ исходов операции у 160 больных, у которых применена эндовидеохирургическая технология, и 134 больных, у которых ушивание язвенного дефекта произведено с использованием чревосечения.

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, срокам с момента перфорации язвы, характеру патологических изменений в брюшной полости. Провели анализ следующих показателей: продолжительность операции, количество послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность, средний период пребывания больного в стационаре (см. таблицу).

Сравнительная характеристика лапароскопического и открытого ушивания перфоративных язв выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки

Показатель	Лапароскопическое ушивание перфорации (n=160)	Ушивание перфорации с использованием чревосечения (n=134)
Время операции, мин	43,5±5,4	65,6±6,9 p<0,05
Послеоперационные осложнения	8 (5,0±0,8%)	17 (12,7±1,1%) p<0,05
Послеоперационная летальность	2 (1,3±0,4%)	5 (3,7±0,3%) p<0,05
Среднее время пребывания в стационаре, койко-дни	3,6±0,4	7,5±0,6 p<0,05

Среднее время лапароскопической операции составило 43,5 мин и было статистически достоверно в 1,5 раза меньше, чем открытой. Возможное объяснение более короткого времени операции заключается в том, что лапароскопическое наложение швов легче, особенно если края перфорации не инфильтрированы и не рыхлые. В нашем исследовании использование метода с Z-образным швом помогло сократить среднее время лапароскопической операции, при этом больным требовалось значительно меньше парентеральных анальгетиков, более ¹/₂ из них не просили о какой-либо инъекции. Это можно объяснить уже имеющимися доказательствами того, что лапароскопическая коррекция пептических перфоративных язв вызывает меньшую послеоперационную боль. В метаанализе, опубликованном H. Lau [10], сообщалось, что 8 из 10 исследований показали значительное снижение дозы анальгетиков, необходимых после лапароскопических операций.

После лапароскопии количество осложнений было в 2,5 раза меньше, а послеоперационная летальность — почти в 3 раза ниже, чем при операциях с использованием чревосечения. Малая травматичность лапароскопических вмешательств, ранняя активизация больных способствовали их скорейшей реабилитации, и средний срок нахождения в стационаре после эндовидеохирургических вмешательств был более чем в 2 раза короче, чем после открытых.

Динамика частоты использования эндовидеохирургической технологии по годам работы представлена на рис. 6.

Рис. 6. Динамика соотношения лапароскопических и открытых вмешательств при перфоративных гастродуоденальных язвах.

Как видно из рис. 6, отмечается устойчивая тенденция к применению лапароскопии, причем в период пандемии COVID-19 (2020—2021 гг.) эта методика стала преобладать над открытыми операциями. Это явилось важным фактором в лечении больных прободными гастродуоденальными язвами, поскольку перепрофилирование отделений больницы из эпидемиологических соображений и уменьшение коечного фонда хирургического отделения требовали сокращения периода пребывания больных в стационаре, что достигалось путем использования малоинвазивных технологий и позволяло снизить вероятность внутрибольничного инфицирования. Следует отметить, что летальных исходов после лапароскопического ушивания перфоративных язв в период коронавирусной пандемии не наблюдали.

Выводы

1. При поступлении больного перфоративной язвой с отсутствием противопоказаний операцию следует начинать с диагностической лапароскопии, в большинстве случаев оперативное вмешательство можно успешно и эффективно закончить, не прибегая к лапаротомии.

2. Эндовидеохирургическое ушивание язвенного перфоративного дефекта является операцией выбора, поскольку имеет значительные преимущества перед традиционным вмешательством, так как после лапароскопии количество осложнений в 2,5 раза меньше, послеоперационная летальность почти в 3 раза ниже, а срок пребывания в стационаре в среднем более чем в 2 раза короче, чем при операциях с использованием чревосечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.